“ไม่ร้อง = ไม่เจ็บ” เป็นสมมติฐานที่อันตรายในผู้ป่วยสมองเสื่อม หลัง stroke ผู้ป่วยระยะท้าย หรือคนที่พูดไม่ได้ แต่ในอีกด้านหนึ่ง “หน้านิ่ว = แผลกดทับ” ก็เร็วเกินไปเช่นกัน ต้นฉบับ WP6470 ชวนผู้ดูแลสังเกตสีหน้า เสียง และพฤติกรรมได้ดี แต่โยงทุกสัญญาณไปที่แผลกดทับและผลิตภัณฑ์มากเกินหลักฐาน บทนี้จึงใช้หลัก ถามได้ให้ถาม + สังเกตอย่างเป็นระบบ + ตรวจหาสาเหตุ + เทียบ baseline
1. เริ่มจาก self-report ก่อนเสมอ ถ้าผู้ป่วยยังสื่อสารได้แม้เพียงบางส่วน
HIGN แนะนำว่า cognitive impairment ไม่ควรทำให้เราสรุปอัตโนมัติว่าผู้ป่วยบอกความปวดไม่ได้ [1–2]
ลองใช้:
- คำถามสั้น “เจ็บไหม”
- ชี้ตำแหน่งบนร่างกาย
- ตัวเลือก “น้อย/กลาง/มาก”
- สีหน้า/ภาพ หรือวิธีที่ทีมรักษาคุ้นเคย
- ให้เวลาตอบมากขึ้น และใช้แว่น/เครื่องช่วยฟังถ้ามี
คำตอบของผู้ป่วยมีความสำคัญที่สุดเมื่อเขายังให้ข้อมูลได้ observational tool เป็นตัวเสริม ไม่ใช่ตัวแทนโดยอัตโนมัติ
2. ถ้าบอกไม่ได้จริง ให้ดู “การเปลี่ยนแปลงจากคนเดิม” มากกว่าท่าทางหนึ่งอย่าง
PAINAD เป็นเครื่องมือหนึ่งที่ใช้สังเกตความปวดในผู้ป่วย dementia ขั้นมาก โดยดูหลายมิติ เช่น การหายใจ เสียง สีหน้า ภาษากาย และการปลอบได้หรือไม่ [1,3]
ในบ้าน ผู้ดูแลไม่จำเป็นต้องให้คะแนนเองหากไม่เคยได้รับการสอน แต่สามารถจด pattern เช่น:
- หน้านิ่ว/เกร็งเมื่อขยับด้านหนึ่ง
- คราง ร้อง หรือเสียงเปลี่ยน
- ดึงมือผู้ดูแลออกเมื่อแตะตำแหน่งเดิม
- เกร็ง งอเข่า กำมือ หรือไม่ยอมให้พลิกตัว
- กระสับกระส่ายผิดจาก baseline
- สงบลงเมื่อหยุดกิจกรรมหรือเปลี่ยนท่า
หนึ่งอาการไม่ยืนยันความปวด และความปวดก็ไม่ยืนยันสาเหตุ จึงต้องดูบริบทต่อ
3. สังเกตตอน “เคลื่อนไหว” เพราะความปวดบางอย่างไม่เห็นตอนนอนนิ่ง
HIGN แนะนำให้ประเมินปวดทั้งขณะพักและระหว่างกิจกรรม/การเคลื่อนไหวที่อาจกระตุ้นอาการ [1–2]
ช่วงที่มีข้อมูลมาก:
- พลิกตัว
- ยกแขน/ขา
- เปลี่ยนผ้าอ้อม
- เคลื่อนย้ายขึ้นเก้าอี้
- ทำแผลหรือแตะรอบแผล
- ช่วยขับถ่าย
ถ้าผู้ป่วยเจ็บเฉพาะตอนเคลื่อนไหว ให้หยุดฝืนและบอกทีมรักษาว่า “เจ็บตอนทำอะไร ตำแหน่งไหน และหายเมื่อหยุดไหม” ข้อมูลนี้มีประโยชน์กว่าคำว่า “งอแง”
4. ตรวจผิวพร้อมกันได้ แต่ไม่ควรตีความทุก pain behavior เป็น pressure injury
International Guideline แนะนำให้สังเกตผิวบริเวณ pressure points ระหว่าง repositioning และเพิ่มการประเมินเมื่อมีสีผิว/อุณหภูมิ/เนื้อเยื่อเปลี่ยน [4]
ดูบริเวณ:
- sacrum/ก้นกบ
- ส้นเท้า
- สะโพก
- ข้อศอก
- หลังศีรษะ/ใบหู
- ใต้ medical device
- จุดที่เพิ่งรับแรงกด
สิ่งที่ควรส่งต่อให้ประเมิน เช่น รอยแดงไม่จาง สีผิวใหม่ที่ต่างจากรอบข้าง บวม อุ่น/เย็นผิดปกติ แข็ง/นิ่มผิดปกติ ผิวแตก พุพอง แผลเปิด หรือความปวดเฉพาะที่
ในผิวสีเข้ม รอยแดงอาจเห็นไม่ชัด จึงต้องอาศัยสีที่เปลี่ยนจาก baseline ร่วมกับอุณหภูมิ/เนื้อสัมผัส
5. อย่าหยุดที่ผิว: คนสื่อสารไม่ได้อาจเจ็บจากหลายสาเหตุ
พฤติกรรมเปลี่ยนอาจมาจาก:
- ท้องผูกหรือ fecal impaction
- urinary retention/UTI
- ข้อ/กระดูก บาดเจ็บหรือ contracture
- ปวดฟัน/แผลในปาก
- สายสวน/อุปกรณ์กด
- ปวดศีรษะ/อวัยวะภายใน
- delirium, fear หรือสิ่งแวดล้อม
ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงใหม่ อย่าพ่น/ทายาแล้วรอดูโดยไม่ค้นสาเหตุ โดยเฉพาะเมื่อมีไข้ หายใจผิดปกติ ซึมใหม่ หรือการกิน/ขับถ่ายเปลี่ยน
6. ความปวดระหว่าง repositioning ต้องนำไปปรับแผน ไม่ใช่ “ต้องทนเพราะต้องพลิก”
International Guideline 2026 แนะนำให้ประเมิน pain/comfort ก่อนและหลัง repositioning และให้ individualized regimen ตาม mobility, skin tolerance, clinical condition, comfort, sleep, goals of care และ support surface [5]
ดังนั้น:
- ไม่มีกฎ “ทุก 2 ชั่วโมง” ที่ใช้ได้กับทุกคนโดยไม่ประเมิน
- ใช้อุปกรณ์ช่วยยก/เลื่อนเพื่อลด shear ตามความเหมาะสม
- หลีกเลี่ยงกดทับบริเวณที่มี early tissue damage
- หากเจ็บมากทุกครั้ง ควรทบทวนเทคนิค อุปกรณ์ support surface และ pain plan กับทีมรักษา
การพลิกตัวที่ทำให้ผู้ป่วยทรมานซ้ำ ๆ โดยไม่ปรับวิธีไม่ใช่ person-centred pressure care
7. Mildvy อยู่ตรงไหน: ปกป้องผิว ไม่ใช่เครื่องมือประเมินหรือรักษาความปวด
Mildvy ในระบบโครงการถูกจำกัดไว้ที่ external barrier/film บน intact หรือ fragile skin เมื่อเหมาะกับฉลากและแผนดูแล
ไม่ควรอ้างว่า Mildvy:
- ทำให้รู้ว่าผู้ป่วยมี/ไม่มี pain
- ลดแรงกดจากการนอน
- รักษา pressure injury
- รักษาการติดเชื้อ
- ใช้พ่นแผลเปิดแทน wound care
- ลดความจำเป็นในการ repositioning/support surface
หากผิวเปิด ติดเชื้อ มีเนื้อตาย หรือแผลลึก ต้องใช้ wound/medical assessment ที่เหมาะสม
8. red flags ที่ควรขอความช่วยเหลือเร็ว
ควรประเมินทางการแพทย์เมื่อมี:
- pain behavior ใหม่และรุนแรงหรือเพิ่มเร็ว
- ไข้ หนาวสั่น ซึม/สับสนใหม่
- แผลมีกลิ่นผิดปกติ หนอง บวมแดงลาม เลือดออก หรือเนื้อเยื่อเปลี่ยนมาก
- สงสัยกระดูกหัก/ข้อเคลื่อนหลังหกล้มหรือเคลื่อนย้าย
- หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก ขาข้างหนึ่งบวมใหม่
- ปัสสาวะ/อุจจาระผิดปกติร่วมกับความทุกข์ชัด
- ผู้ป่วยไม่ยอมขยับ/ไม่ยอมให้แตะตำแหน่งหนึ่งอย่างกะทันหัน
อย่ารอให้ผู้ป่วย “พูดว่าเจ็บ” ก่อนจึงขอประเมิน
9. บันทึก 4 ช่องช่วยให้ทีมรักษาเห็น pattern
เขียนสั้น ๆ:
- ก่อน: baseline เป็นอย่างไร
- กระตุ้น: กำลังทำอะไรตอนเริ่มอาการ เช่น พลิกตัว/เปลี่ยนผ้าอ้อม
- สัญญาณ: หน้า เสียง ร่างกาย การหายใจ/การปลอบ
- หลัง: หยุด/เปลี่ยนท่าแล้วดีขึ้นไหม ผิวตรงไหนเปลี่ยนหรือไม่
ภาพถ่ายผิวอาจช่วยติดตามเมื่อได้รับความยินยอมและเก็บอย่างเป็นส่วนตัว แต่ไม่แทนการประเมิน clinical depth/staging จากผู้เชี่ยวชาญ
สรุป: ผู้ป่วยพูดไม่ได้ยังมีความปวดได้ และพฤติกรรมคือข้อมูล ไม่ใช่คำวินิจฉัย เริ่มจาก self-report เท่าที่ทำได้ แล้วใช้ observation, movement pattern, skin inspection และ medical causes ร่วมกัน Mildvy มีบทบาทเฉพาะการปกป้องผิวที่ยังไม่เปิด ไม่ใช่ยาระงับปวดหรือการรักษาแผลกดทับ
แหล่งข้อมูลและขอบเขตบทความ
- Hartford Institute for Geriatric Nursing (HIGN). Pain Management in Older Adults. https://hign.org/consultgeri/resources/protocols/pain-management-older-adults
- HIGN. Assessing Pain in Older Adults with Dementia. https://hign.org/consultgeri/try-this-series/assessing-pain-older-adults-dementia
- HIGN. Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale. https://hign.org/sites/default/files/2020-06/Try_This_Dementia_2.pdf
- NPIAP/EPUAP/PPPIA. Skin and Tissue Assessment — International Guideline. https://www.internationalguideline.com/assessment
- NPIAP/EPUAP/PPPIA. Repositioning and Mobilization — International Guideline, 4th ed. https://www.internationalguideline.com/repositioning
- Genki Houses project source: original WP6470 + current pressure-care/Mildvy evidence boundaries.
Boundary: observational pain cues ไม่ใช่ diagnosis, PAINAD ไม่ใช่เครื่องมือวินิจฉัยสาเหตุ, ไม่ใช้ fixed q2h rule กับทุกคน และไม่อ้าง Mildvy ว่าลดแรงกด รักษา pain/pressure injury/infection หรือใช้กับแผลเปิดแทน wound care.