ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา

ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบคืออะไร

ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ (oral mucositis) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสี ในขณะการฉายรังสี ผู้ป่วยจะมีภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบที่รุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ ตามปริมาณรังสีหรือยาเคมีบำบัดที่ได้รับ พบได้บ่อยในบริเวณเยื่อบุช่องปาก ริมฝีปาก เหงือก ลิ้น เพดาน พื้นของช่องปาก

ลักษณะและผลกระทบของภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ

• มีอาการบวมแดง มีแผลในช่องปาก ทำให้มีความเจ็บปวดแสบร้อน

• ปากแห้ง การรับรส และการรับประทานอาหารเปลี่ยนแปลง

• เกิดภาวะกลืนลำบาก รับประทานอาหารได้ลดลงและอาจต้องได้รับการใส่สายให้อาหารเนื่องจากไม่สามารถรรับประทานอาหารทางปากได้อย่างเพียงพอ

• มีโอกาสติดเชื้อในช่องปากและทั้งระบบของร่างกาย เพิ่มการใช้ยาปฏิชีวนะ

• ความรุนแรงของอาการส่งผลต่อแผนรักษา เช่น ทำให้ต้องลดขนาดยาลงจากแผนการรักษา เลื่อนเวลาของการรับยา หรือพักการฉายรังสี บางรายต้องได้รับยาแก้ปวดประเภท opioid ถึงร้อยละ 53

• ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็ง เช่น การพูด การรับรสเปลี่ยนไป อาการเจ็บปวดทำให้รับประทานอาหารได้ลดลง และกลืนลำบาก ส่งผลให้ร่างกายอ่อนเพลีย

• ส่งผลกระทบต่อจิตใจ ทำให้เกิดภาวะเครียด เกิดความท้อแท้ต่อการรักษา รู้สึกต้องพึ่งพาผู้อื่น จนอาจเกิดความรู้สึกด้อยค่า รู้สึกเป็นภาระครอบครัว หรือญาติผู้ดูแล

ข้อมูลด้านระบาดวิทยา

ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ เป็นภาวะแทรกซ้อนหนึ่งที่คุกคามคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคมะเร็ง โดยเกิดการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุในช่องปาก เมื่อได้รับยาเคมีบำบัด และ/หรือร่วมกับการฉายแสง เยื่อบุช่องปากอักเสบ มักเกิดอาการมากสุดในช่วง 7 วันหลังจากได้รับยาเคมีบาบัด อุบัติการณ์

• การเกิดเยื่อบุช่องปากอักเสบที่เกิดจากยาเคมีบาบัดทั่วๆไปประมาณ 20 – 40%
• ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดที่ได้รับการรักษาด้วย hematopoietic cell transplantation (HCT) โดยเฉพาะ myeloablative allogeneic HCT จะมีอุบัติการณ์สูงถึง 80%
• ในผู้ป่วยศีษะและคอที่ได้รัรบการฉายรังสีพบได้ถึงร้อยละ 85 และมีอุบัติการณ์เพิ่มมากขึ้นเป็นร้อยละ 98 ในผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด

กราฟแสดงร้อยละของผู้ป่วยมะเร็งด้วยการรักษาแบบต่าง ๆ กับระดับความรุนแรงของเยื่อบุช่องปากอักเสบที่เกิดขึ้น

จากกราฟจะเห็นได้ว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบเคมีบำบัดมีโอกาสเกิดภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบได้มากกว่าการรักษาแบบรังสีรักษา เช่น 76-69.2% ของผู้ป่วยจะมีภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบในระดับ 1 และ 2 ตามลำดับ

แต่วิธีการรักษาแบบที่ใช้ทั้งเคมีบำบัดและรังสีรักษามีโอกาสเกิดแผลในระดับรุนแรง (โดยเฉพาะในระดับ 3 และ 4) มากกว่าการรักษาโดยใช้วิธีใดวิธีหนึ่ง จากกราฟจะเห็นได้ว่าผู้ป่วย 54.3-66.7% ที่ได้รับทั้งเคมีบำบัดหรือรังสีรักษาจะเกิดภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบในระยะที่ 3 และ 4 ตามลำดับ

กลไกการเกิดภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา

เมื่อมีการฉายรังสี อนุภาคของรังสีจะส่งผลให้เซลล์ของเยื่อบุบางลง ทำลายเซลล์ต้นกำเนิดของเยื่อบุผิวทำให้ไม่สามารถทำหน้าที่ได้ มีผลทำให้ไม่เกิดการแบ่งเซลล์และสร้างเซลล์ใหม่ เยื่อบุช่องปากจึงบางลงเรื่อยๆและทำให้เกิดแผลในช่องปากตามมา

นอกจากนี้อนุภาคของรังสียังมีผลเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการทำงานของต่อมน้ำลาย  ทำให้ผู้ป่วยมีปริมาณน้ำลายลดลงจนเกิดภาวะน้ำลายแห้งอีกด้วย

ระยะเวลาในการเกิดภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ

1. ในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและคอที่รับการฉายรังสี มักเกิดภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบในระหว่างการรักษาเป็นระยะเวลาทั้งหมด 5 สัปดาห์ โดยจะเริ่มตั้งแต่สัปดาห์ที่ 2 และจะมีความรุนแรงมากที่สุดในสัปดาห์ที่ 5 เมื่อสิ้นสุดการฉายรังสีเยื่อบุช่องปากจะใช้เวลา 2-6 สัปดาห์ ในการฟื้นตัวและกลับเข้าสู่ภาวะปกติ
2. ในกรณีมะเร็งที่ศีรษะและคอ ผู้ป่วยมักได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมด้วย และยาเคมีบำบัดนั้นจะส่งผลทั้งทางตรง และทางอ้อม ผลทางตรงคือยาเคมีบำบัดทำให้เยื่อบุช่องปากบางลง และทำให้เกิดแผลใน 4-7 วัน ซึ่งเร็วว่าผลของการฉายรังสีและมีระดับความรุนแรงของภาวะเยื่อบุช่องปากสูงสุดภายใน 14 วันหลังได้รับยาเคมีบำบัด ผลทางอ้อม เกิดจากยาเคมีบำบัดออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย และกดการทำงานของไขกระดูก ทำให้เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดสร้างได้น้อยลง ทำให้ภูมิคุ้มกันต่ำ ร่างกายอ่อนแอ มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในช่องปากเพิ่มขึ้น แผลในปากมีความรุนแรงและเป็นแผลยาวนานมากขึ้น

รูปที่ 1 เปรียบเทียบระยะเวลาการเกิดภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบจากยาเคมีบำบัดและการฉายรังสี CT = การรักษาด้วยเคมีบำบัด, RT = การรักษาด้วยรังสีรักษา ขั้นตอนการเกิดภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ สามารถแบ่งได้เป็น 4 ขั้นตอนดังนี้

1. Initiation phase : ระยะเริ่มต้น โดยในระยะนี้ อนุภาครังสีจะส่งผลต่อเซลล์ โดยทำให้ DNA แตกออก ทำลายโปรตีนภายในเซลล์และทำให้เอนไซม์ที่มีหน้าที่ยึดเซลล์ไว้สลายออก ดังนั้นเนื้อเยื่อบุช่องปากจะเริ่มเสียหายและหลุดออกจากกัน
2.  Amplification : ระยะขยายสัญญาณ เกิดต่อจากระยะแรกโดยจะเกิดการทำลายเยื่อบุช่องปากที่เพิ่มจำนวนขึ้น ทำให้เกิดการตายของเซลล์เยื่อบุตลอดระยะเวลาที่ได้การฉายรังสี
3. Ulceration : ระยะแผล การบาดเจ็บและการตายของเซลล์ที่เกิดจากการฉายรังสี ส่งผลให้ในระยะนี้เยื่อบุช่องปากมีการเปลี่ยนแปลงและสามารถมองเห็นด้วยตาเปล่า โดยพบว่าเยื่อบุช่องปากจะบางลงมีลักษณะแดงมากขึ้นและมีโอกาสเกิดแผลได้  ลักษณะของแผลที่เกิดขึ้นจะมองเห็นมีเยื่อบางๆสีขาวปกคลุมด้านบน ซึ่งเยื่อบางนี้เกิดจากเซลล์ที่ตาย และมักเป็นสาเหตุติดเชื้อจากแบคทีเรียในปากหรือจากสิ่งแวดล้อมภายนอก นอกจากนี้ยังพบว่าแบคทีเรียจะทำให้เนื้อเยื่อถูกทำลายมากขึ้น ทำให้แผลใหญ่และลึกขึ้นได้อีกด้วย
4. Healing : ระยะฟื้นตัว การฟื้นตัวของเยื่อบุช่องปากจะเกิดขึ้นอย่างช้าๆ ภายหลังสิ้นสุดการฉายรังสีใน 4 สัปดาห์ ถึงแม้ว่าเยื่อบุช่องปากจะฟื้นตัวและหายเป็นปกติแต่ยังพบว่าความแข็งแรงของเยื่อบุจะลดลง จึงเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบมากขึ้นหากได้รับการฉายรังสีหรือยาเคมีบำบัดในครั้งต่อไป

รูปแสดง 4 ขั้นตอนการเกิดภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ โดยความรุนแรงของภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบจะขึ้นอยู่กับสาเหตุและปัจจัยส่งเสริม ได้แก่

• ชนิด และ ปริมาณรังสีและยาเคมีบำบัด ยิ่งได้รับพลังงานรังสีมากขึ้นโอกาสจะเกิดแผลยิ่งมีได้สูงมาก
• ระยะเวลาที่ได้รับยาเคมีหรือรังสีรักษา
• การได้รับยาเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกัน หรือยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี (concurrent chemo-radiation) เป็นปัจจัยที่ทำให้แผลเยื่อบุในปากรุนแรงมากยิ่งขึ้น เพราะวิธีทั้งสองต่างมีผลต่อเยื่อบุในปากทั้งคู่
• ความไวต่อรังสีและยาเคมีบำบัดของเยื่อบุช่องปาก โดยพบว่าการอักเสบในช่องปากจะพบบ่อยและมีความรุนแรงมากในบริเวณ กระพุ้งแก้ม ฐานของลิ้น ริมฝีปาก ด้านบนของลิ้น เพดานอ่อน คอหอยส่วนล่างและพื้นปากตามลำดับ
• อายุของผู้ป่วย พบว่าผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี จะมีอัตราการผลัดเปลี่ยนเซลล์สูงกว่าคนแก่หรือผู้ใหญ่ แต่ในผู้สูงอายุการฟื้นตัวหรือการหายจากแผลช้ากว่า ดังนั้นในเด็กอายุต่ำกว่า 18 และในผู้สูงอายุจะมีภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบรุนแรงกว่าในช่วงอายุอื่น
• การรักษาอนามัยในช่องปาก พบว่าถ้าผู้ป่วยขาดการดูแลช่องปากที่ถูกต้องและเพียงพอ จะส่งให้เชื้อประจำถิ่นในปากมีจำนวนมากขึ้นซึ่งเป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในช่องปากที่มากขึ้นเช่นกัน หรือแม้แต่ฟันผุหรือมีแผลก่อนจะฉายรังสีจะยิ่งเพื่มความรุนแรงของเยื่อบุช่องปากอักเสบได้มากขึ้น
• ภาวะอื่นๆเช่น ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ หรือมีภาวะทุพโภชนการ ภาวะต่างๆเหล่านี้จะยิ่งทำให้เกิดการระคายเคืองมากขึ้น แผลหายยากขึ้น

เป้าหมายของการรักษาเยื่อบุช่องปากอักเสบ

เป้าหมายที่ 1 ลดความเจ็บปวดของแผล เนื่องจากเยื่อบุช่องปากอักเสบนั้นมักจะเป็นแผลกว้างและลึกทำให้ผู้ป่วยเกิดความเจ็บปวดค่อนข้างมาก และทรมาน ผู้ป่วยจะสูญเสียความสามารถในการกลืนอาหาร น้ำ หรือแม้กระทั่งน้ำลาย ไม่อยากพูด และไม่อยากแปรงฟัน ดังนั้นการลดความเจ็บปวดของแผล จึงเป็นเป้าหมายแรกที่จะทำให้ผู้ป่วยสามารถที่จะกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีได้

เป้าหมายที่ 2 การรักษาความสะอาดและเพิ่มความชุ่มชื้นในช่องปาก เช่น การแนะนำการแปรงฟัน หรือการดื่มน้ำ 2 ลิตร/วัน

เป้าหมายที่ 3 การป้องกันและการจัดการการติดเชื้อในช่องปาก โดยพยาบาลจะสอนวิธีการประเมินช่องปากด้วยตัวเองทุกวันเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถแจ้งได้ทันทีเมื่อเกิดแผลขึ้น จะได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที

เป้าหมายที่ 4 การส่งเสริมการฟื้นตัวของเนื้อเยื่อบุในช่องปาก เช่น การให้ผู้ป่วยทานอาหารครบหมู่ โดยเน้นอาหารที่มีโปรตีนและพลังงานสูง นอกจากนี้พยาบาลยังมีการประเมินภาวะทุพโภชนการอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้งอีกด้วย

การรักษา

การรักษาที่เป็นมาตรฐานโดยทั่วไปจะเป็นการรักษาตามอาการ ดังต่อไปนี้

1.การดูแลสุขลักษณะของช่องปากขั้นพื้นฐาน (basic oral care)

• แนะนำให้อมกลั้วปากด้วยนำ้เกลือ ประมาณ 4 – 6 ลิตรต่อวัน
• ควรหลีกเลี่ยงการอมกลั้วน้ำยาที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบ
• แนะนำใช้แปรงสีฟันที่มีขนแปรงนุ่ม และแปรงอย่างถูกวิธี คือใช้แปรงที่มีขนแปรงอ่อนนุ่ม แปรงทำมุม 45 องศากับเหงือกและฟันโดยเริ่มที่โคนฟันก่อน

2.ประเมินอาการปวด และพิจารณาควบคุมอาการปวด

• หากอาการปวดไม่รุนแรง และความรุนแรงของเยื่อบุช่องปากอักเสบระดับ 2 (grade 2 mucositis) แนะนำควบคุมอาการปวดด้วยยาชาภายนอกเฉพาะที่ (topical analgesia mouth) เช่น benzocain, butylaminobenzoate, tetracaine hydrochloride, mentol และอาจใช้ร่วมกับยากลุ่ม steroid สำหรับป้าย (topical corticosteroid) เช่น triamcinolone oral paste
• หากมีอาการปวดรุนแรง และความรุนแรงของเยื่อบุช่องปากอักเสบระดับ 3 – 4 (grade 3, 4 mucositis) พิจารณาควบคุมอาการปวดด้วยยารับประทานกลุ่มมอร์ฟีน

3.ประเมินภาวะแทรกซ้อนจากภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ

•  การติดเชื้อแบคทีเรีย และอาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะหากมีภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว

4.ประเมินอาการอื่นๆที่อาจเกี่ยวข้องด้วย

• อาการท้องเสีย และภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ

ปัจจุบันมีผลิตภัณฑ์ใหม่ที่มี โพลีไวนิลไพโรลิโดน (Polyvinylpyrrolidone) เป็นส่วนประกอบหลัก โดย polyvinylpyrrolidone นี้ USFDA จัดเป็นเครื่องมือแพทย์ที่ใช้สำหรับการลดความปวดในแผลเยื่อบุช่องปากอักเสบ เช่นเดียวกับที่ประเทศไทยที่ทาง อย. จัดเป็นเครื่องมือแพทย์ทั่วไปสำหรับลดความปวดแผลเยื่อบุช่องปากอักเสบเช่นกัน 

Polyvinylpyrrolidone เป็นโพลีเมอร์ที่สามารถละลายได้ในน้ำ มีคุณสมบัติทางเคมีเป็นสารเฉื่อย มีคุณสมบัติเด่นคือความสามารถในการดูดน้ำ และยึดติดกับเนื้อเยื่อเมือก (Mucoadherent) จะทำให้เกิดเจลที่สามารถเคลือบผิวเนื้อเยื่อได้เป็นอย่างดี พีวีพี เจล นั้นจะออกฤทธิ์เฉพาะที่ในช่องปากโดยสร้างฟิล์มเสมือนเป็นเกราะเคลือบเนื้อเยื่อที่เป็นแผลไว้ ทำให้แผลไม่ถูกรบกวน, ป้องกันปลายประสาทที่ไวต่อความรู้สึกจากการถูกกระตุ้นจากภายนอก นอกจากนั้นยังช่วยรักษาความชุ่มชื้นให้กับเนื้อเยื่อในช่องปาก ช่วยลดความรู้สึกแสบร้อน (dry heat discomfort) และลดการเจ็บปวดแผลในปากได้ทันที มีผลส่งเสริมคุณภาพชีวิตให้กับผู้ป่วย เพราะทำให้สามารถพูดได้ ทานอาหาร ดื่มน้ำ หรือกลืนน้ำลายได้ดีขึ้น

 

We Bring Back Patient’s Smile

 

Reference : Raber-Durlachet JE, Elad S. Barasch A. Oral mucositis. Oral Oncol 2010,

พว.วันทกานต์ ราชวงศ์. ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบและการดูแลช่องปากในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและคอที่ได้รับการฉายรังสี. วารสารรังสีวิทยาศิริราช 2557 ปีที่1 เล่มที่ 2,

เกษกนก กมลมาตยากุล, จาริกา แก้วบรรจง. ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบในผู้ป่วยมะเร็ง. มารู้มะเร็งกับศูนย์ HOCC-PSU